01.09.2009 00:00
Vyšetrenie CRP v ambulancii všeobecného lekára pre dospelých
MUDr. Peter MARKO,
Ambulancia všeobecného lekára pre dospelých, Kežmarok
Stanovenie C-reaktívneho proteínu ( CRP ) ako jedného zo zápalových markerov v rámci diferenciálnej diagnostiky sa stáva postupne štandardom v ordináciách európskych všeobecných praktikov. V ambulantnej diagnostike predstavuje CRP najcitlivejší dostupný marker bakteriálneho zápalu, s reálnou laboratórnou presnosťou merania a časovou náročnosťou v trvaní cca 3 minúty. Legislatívne upravuje používanie CRP prístroja na Slovensku Výnos MZ SR č. 09812 /2008 – OL z 10. septembra 2008, ktorý určuje materiálno – technické vybavenie ambulancií všeobecných lekárov pre dospelých ( VLD ) do 31.12.2011.
Kľúčové slová: C-reaktívny proteín, racionálna preskribcia antibiotík, diferenciálna diagnostika,
vírusová a bakteriálna infekcia, rýchle ambulantné vyšetrenie
Úvod
Všetci lekári sú si vedomí nebezpečenstva z nadužívania antibiotík ( ATB ). Vznik bakteriálnej rezistencie a jej škodlivé následky boli široko preukázané v rôznych štúdiách. K nadmernému predpisovaniu ATB často vyvíjajú tlak na všeobecných praktikov samotní pacienti, alebo ich rodina.
Približne 80 % infekcií horných dýchacích ciest vyvolávajú vírusy, nereagujúce na terapiu antibiotikami.
Zbytočne predpísané recepty predstavujú plytvanie prostriedkov z verejného zdravotného poistenia. Národné a celosvetové aktivity v súčasnosti smerujú za účasti lekárov a pacientov i farmaceutického priemyslu k zníženiu vysokej spotreby ATB a zastaveniu nárastu nebezpečne vysokej rezistencie
( graf č. 1 ). Pozoruhodne nízka rezistencia na ATB je v škandinávskych štátoch: Dánsko, Fínsko, Nórsko, Švédsko, tiež v Holandsku a SRN. V SR pacienti spotrebujú ročne 8 miliónov balení ATB , ktoré stoja 2,0 mld. Sk pri priemernej cene jedného balenia 6,50 EUR , 80 % spotreby pripadá na ambulantnú starostlivosť, zvyšok na nemocnice. V rámci európskeho systému hodnotenia utilizácie antibiotík sa Slovenská republika nachádza v hornej tretine z hodnotených krajín EÚ. Za ostatné 4 roky sa približne o 10% zvýšila aj spotreba antibiotík. ( 1 )
Citlivý marker infekcie a zápalu
CRP sa zvyšuje do 6-12 hodín od začiatku zápalového procesu a používa sa na rozlíšenie bakteriálnej a vírusovej infekcie, monitorovanie priebehu ochorenia a efektívnosti antibiotickej liečby , zhodnotenie ťažkého poškodenia tkanív. Je dôležitým markerom pri hnisavej meningitíde, purulentnej otitíde, sinusitíde, tonzilitíde, bronchopneumónii, lymfadenitíde, akútnej apendicitíde, pyelonefritíde, flegmóne, endokarditíde a osteomyelitíde. Mechanizmus syntézy znázorňuje schéma č.2. CRP je pentamér, ktorého fyziologická syntéza u človeka bez zápalu a nekrózy dosahuje hodnoty 1,0 -8,0 mg /deň. Znamená to, že sérové hladiny CRP sú bežnými metódami nemerateľné a v tomto prípade označujeme vo výsledkoch vyšetrenie negatívne. Pri zápalovej reakcii, príp. septickom stave sa jeho celkové množstvo zvýši až na hodnotu 1000 mg / deň. Merateľné hodnoty zaznamenávame už o 4-6 hodín, maximum dosahuje CRP o 24 - 48 hodín a k poklesu dochádza o 4-5 dní. (2) S významnou zmenou hladiny CRP sa tak stretávame u pacienta skôr, ako dôjde k zvýšeniu hodnoty sedimentácie erytrocytov. ( graf č.3 )
CRP ako prostriedok na predchádzanie zbytočnému užívaniu ATB pri respiračných infekciách
Infekcie horných dýchacích ciest, ako sú chrípka a tracheobronchitída, sú najčastejšími infekčnými ochoreniami, vyskytujúcimi sa v praxi všeobecného lekára. Vo väčšine prípadov je veľmi ťažké, až nemožné, rozlíšiť len na základe klinického vyšetrenia či sa jedná a vírusové, alebo bakteriálne ochorenie.
Rýchly test na stanovenie hladiny CRP je pre lekára cenným nástrojom pri rozhodovaní sa medzi nutnosťou okamžitej antibakteriálnej terapie a prípadným sledovaním vývoja choroby. Pokiaľ klinické príznaky trvajú menej ako 24 hodín, za hraničnú hodnotu u dospelých sa považuje hodnota CRP 25 mg/l.
Do úvahy treba vždy brať fakt, že pri veľmi krátkom trvaní choroby, tzn. menej ako 12 hodín, môže byť hladina CRP normálna aj v prípade vážnej bakteriálnej infekcie, prejavujúcej sa prudkými klinickými príznakmi. V takomto prípade je nevyhnutná okamžitá antibiotická liečba. Bakteriálnu infekciu je možné potvrdiť dodatočne, opakovaným stanovením hladiny CRP o 3-6 hodín neskôr. Výskyt typických klinických príznakov spolu s hodnotami CRP nad hraničnou hodnotou poukazuje na pravdepodobne bakteriálnu infekciu, vyžadujúcu si antibakteriálnu liečbu. Pacienti s nevýrazným klinickým nálezom a s hodnotami CRP pod hraničnou hodnotou si nevyžadujú okamžitú antibakteriálnu liečbu. U takýchto pacientov má opätovné stanovenie hodnoty CRP veľký klinický význam. Dobrú službu nám preukáže vyšetrenie krvného obrazu s diferenciálnym rozpočtom a vyšetrenie moču s močovým sedimentom.
Zvýšené hodnoty CRP pri ochoreniach
Príčinou zvýšeného CRP sú bakteriálne infekcie a sepsa, tuberkulóza, pneumokoková pneumónia,
Crohnova choroba, reumatoidná artritída, reumatická horúčka, ale tiež fajčenie, gravidita ( do 20 mg/l po pôrode ), ťažká podvýživa a hormonálny deficit. Výsledky môže skresliť užívanie hormonálnej antikoncepcie, vnútromaternicové teliesko, hemolýza erytrocytov. Z chronických ochorení výsledok modifikujú taktiež systémový lupus erytematosus, ulcerózna kolitída, alebo ovplyvňuje taktiež pre-antibiotická a steroidná terapia. Užívanie nesteroidných antireumatík a statínov môže znižovať hladinu CRP v krvi. Vyšetrenie nie je vhodné realizovať u pacientov s chronickým zápalom ( napr. reumatoidná artritída ) Deti majú nižšiu základnú hladinu CRP než dospelí ľudia, preto sa u nich za hraničné považujú nižšie hodnoty CRP než u dospelých pacientov. Všeobecne možno pri všetkých infekciách horných dýchacích ciest ( IHDC), bronchiálnych a chrípkových infekciách s dobou trvania klinických príznakov viac než 1 deň považovať za hraničnú hodnotu CRP 50 mg/l u dospelých a starších detí a 25 mg/l u mladších detí. Tieto hodnoty svedčia o vírusovej , resp. miernej, neinvazívnej bakteriálnej infekcii.
Výnimočne pri niektorých vírusových ochoreniach môže byť hladina CRP relatívne vysoká: EBV /infekčná mononukleóza, adenovírus, vírus parainfluenzy. Meranie hodnoty CRP minimalizuje riziko prehliadnutia vážnych bakteriálnych infekcií, vyžadujúcich si okamžitú antibakteriálnu terapiu. (3)
Indikácie k stanoveniu hladiny CRP v ambulancii VLD:
- vírusová versus bakteriálna infekcia horných dýchacích ciest
- tracheobronchitída versus bronchopneumónia
- pneumónia/bronchitída versus CHOCHP alebo kardiálna insuficiencia
- akútna cystitída versus akútna pyelonefritída
- ulcerózna kolitída versus Morbus Crohn
- reumatoidná artritída versus systémový lupus erytematosus
- febrility neznámej etiológie
- monitorovanie efektivity antibakteriálnej terapie
Infekcie horných dýchacích ciest a vírusové infekcie
Približne 50 % pacientov s bežnou nádchou, alebo chrípkou typu A a B má mierne zvýšené hodnoty CRP.
Pri pacientoch s bežnou rinitídou je priemerná hodnota sérového CRP menej ako 10 mg/l. Pacienti
s chrípkou bez komplikácií majú priemernú hodnotu o niečo vyššiu ako 25 mg/l. Pri infekčnej mononukleóze, cytomegalovírusovej infekcii a atypickej mykoplazmovej infekcii dosahujú hladiny CRP hodnoty ako pri chrípke , tzn. menej ako 30 mg/l, zriedkavo do 100 mg/l. Ak sa pridruží bakteriálna infekcia, hodnota CRP závisí od stupňa tejto infekcie. Užitočnou diagnostickou pomôckou je CRP pri akútnej maxilárnej sinusitíde, pretože vo viac ako 50 % prípadov dosahujú hodnoty viac ako 25 mg/l.
Pľúcne infekcie
Vo väčšine prípadov bronchitídy , s dokázaným pôvodcom ochorenia, sa jedná o vírusové infekcie.
Iba v 20% prípadov sa jedná o bakteriálnu infekciu. Kombináciou klinického nálezu s laboratórnymi vyšetreniami, vrátane CRP, je možné indikovať pacientov, nevyžadujúcich okamžitú ATB liečbu.
Pacienti s bakteriálnym zápalom pľúc, bez efúzie, alebo s efúziou, majú výrazne zvýšenú hladinu CRP, priemerne 200 mg/l. Pri priebežnom monitorovaní je zníženie hladiny CRP prvým signálom pozitívnej odpovede na terapiu. Hladina CRP klesá približne o 50% počas 3-4 dní, do normálnych hodnôt sa vracia do 2 - 4 týždňov. Pacieti s atypickou pneumóniou ( mykoplazmovou, chlamýdiovou ) majú len mierne zvýšenú hladinu CRP, priemerne 40 mg/l. V prípade exudatívno-fibrotickej, kavernóznej tuberkulózy a
tuberkulóznej pneumónie sú len mierne zvýšené hladiny CRP, priemerne 20 mg/l.
Infekcie močových ciest ( IMC )
Hodnota CRP závisí pri IMC od toho, ktorá časť močového traktu je infikovaná. Pri zápale močového mechúra dosahujú hodnoty menej ako 30-50 mg/l. V skupine u pacientov s pyelonefritídou sú hodnoty CRP nad 10-20 mg/l, často však prekračujú 100 mg/l ( stredná hodnota 75 mg/l ). Uvedené očakávané rozdiely v hladinách CRP môžu byť dôležité pri posudzovaní stupňa závažnosti infekcie močového traktu u pacientov, neschopných popísať subjektívne ťažkosti ( demencia, bezvedomie ).
Akútna a subakútna endokarditída, septikémia
Pacienti s akútnou endokarditídou majú výrazne vyššie hladiny CRP, so strednou hodnotou 150-200 mg/l,
zatiaľčo pri subakútnej endokarditíde sa stredná hodnota CRP pohybuje v rozmedzí 70-120 mg/l.
Pokiaľ ochorenie trvá viac ako 12 hodín pri normálnej hladine CRP, môžeme vylúčiť infekčnú endokarditídu. U pacientov so sepsou / endokarditídou bývajú výrazne vyššie hodnoty CRP než u pacientov s chrípkou ( bez komplikácií, alebo s komplikáciami ). Sledovanie CRP u týchto pacientov je dobrým parametrom k sledovaniu efektivity antimikrobiálnej terapie.
Európska štúdia o význame CRP vyšetrenia
Od 1. apríla 2007 v členských krajinách EÚ prebieha európsky projekt HAPPY AUDIT, zameraný na preukázanie významu vyšetrenia CRP v ambulantnej praxi, za účelom zníženia neopodstatnenej preskribcie antibiotík. Myšlienka projektu za 1,49 mil. EUR vychádza z poznatku, že väčšina respiračných infekcií je zapríčinená vírusmi, infekcie nie sú nebezpečené a neohrozujú závažnejšie život chorých, pričom len malá časť pacientov vyžaduje akútnu liečbu. Výsledky 36-mesačného projektu budú publikované na jar 2010.
Moderné prístroje pre ambulancie VLD
Referenčný prístroj, ktorý bol bruselskými expertmi vybraný pre uskutočnenie projektu HAPPY AUDIT
je v súčastnosti dostupný aj pre slovenských ambulantných lekárov primárneho kontaktu. V Európskej únii sa používa tento CRP prístroj vo viac ako 21.000 ambulanciách. NycoCard READER II. má jednoduchú obsluhu, dlhú životnosť, malé rozmery a napájanie z dobíjateľných tužkových batérií.
Moderný prístroj umožní stanoviť kvantitatívne hladinu CRP za 130 sekúnd z malej kvapky plnej krvi ( 5 ul ), pričom rozsah merania je 8,0 mg/l až 200 mg/l. Veľkou výhodou NycoCard-u je vizuálna kontrola výsledku merania hodnoty CRP na bielej diagnostickej platničke, pretože pri zvýšenej hodnote CRP dochádza k zafarbeniu platničky do ružovej až červenej, podľa intenzity zápalu. Takto zdravotná sestra, alebo lekár vidí ešte pre uskutočnením merania hodnoty CRP, aký výsledok môže očakávať. Súčasne vyšetrovaný pacient vidí rukolapný dôkaz o meranom parametri a s uspokojením lepšie akceptuje rozhodnutie lekára o ďaľšom terapeutickom, prípadne diagnostickom postupe. Pridanou hodnotou CRP prístroja je jeho multifunkčnosť, nakoľko umožňuje súčasne vyšetrovať tieto ďaľšie dôležité parametre:
D- dimér : diferenciálna diagnostika hlbokej venóznej trombózy, pľúcnej embólie
Glykovaný hemoglobín HbA1c : zlepšenie manažmentu pacientov s diabetes mellitus
Albuminúria : rýchla diagnostika funkčného stavu obličiek ( 4 )
Podpora členom SSVPL k modernizácii ambulancií
V nadväznosti na Výnos MZ SR o dovybavení ambulancií VLD, vznikla všeobecným praktikom, ktorí nemajú v časovom limite 15 minút dostupné CRP vyšetrenie v spoločnom laboratóriu, povinnosť zakúpiť prístroj na CRP vyšetrenie najneskôr do 31. decembra 2011. Preto SSVPL pre svojich členov umožnila
zvýhodnený nákup prístroja NycoCard READER II. od nórskeho výrobcu za 829,-EUR v termíne do 31. marca 2009. Súčasne po predložení členskej ID karty SSVPL obdržia lekári ako zvýhodnenie štartovací diagnostický set v hodnote 120,-EUR za symbolické 1,00 EUR. Podrobnosti nájdete na www.vpl.sk Súčasne si môžu členovia Slovenskej lekárskej komory prostredníctvom nadácie LEKÁR uplatniť požiadavku k preplateniu prístrojového vybavenia cez 2 % podiel z dane od svojich sponzorov. Bližšie informácie a tlačivá na www.lekom.sk
Úhrada CRP vyšetrenia zo strany zdravotných poisťovní
K 1.januáru 2009 tento rýchly diagnostický výkon v ambulancii všeobecného praktika prepláca spomedzi 5 zdravotných poisťovní v SR nadštandardne iba Union, zdravotná poisťovňa a.s. Kód výkonu je 4548,
360 bodov á 0,0365 EUR, tzn. 13,14 EUR/ vyšetrenie. Členovia výboru SSVPL SLS, ako i delegáti odbornej spoločnosti pre rokovania so zdravotnými poisťovňami ( Dr. Peter Lipták, Dr. Peter Makara,MPH , Dr. Zuzana Nedelková ), podporujú urýchlenú implementáciu úhradu výkonu zo strany zdravotných poisťovní, najvhodnejšie od 1.apríla 2009. Podobne tomu bolo pred rokom, keď aktivitou SSVPL začali zdravotné poisťovne preplácať EKG vyšetrenie s popisom v rámci periodických preventívnych prehliadok.
Záver
Vyšetrenie CRP prístrojom napomáha racionálnej preskribcii ATB, redukuje nebezpečne rastúcu rezistenciu na ATB, urýchľuje diagnostický a terapeutický proces. Modernizáciu ambulancií všeobecných praktikov v SR musí nasledovať nevyhnutné finančné krytie tak, aby vložené investície priniesli úsporu pre celý systém zdravotníctva a väčší komfort pre pacienta. Plnohodnotným členstvom v Európskej únii je nevyhnutné pokračovať v podpore primárnej zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike.
MUDr. Peter MARKO, vedecký sekretár SSVPL
Ambulancia všeobecného lekára pre dospelých
Dr. Daniela Fischera 7, 060 01 Kežmarok
e-mail: mudr.marko@gmail.com
webstránka spoločnosti: www.vpl.sk
Literatúra:
-
Foltán V., Zdravotnícke noviny, Bratislava, Sanoma 2009, 8 (1)
-
Lars-Olof Hansson, Carlsson I. Measurement of C-reactive protein and the erytrocyte sedimentation rate in general practice, Scand J.Prim.Health Care,1995,Mar 13 (1),39-45
-
Ahlers AA, Schonheyder HC. C-reactive protein in patients with infection, Ugeskr Laeger,
Rewiew Danish,1990, Dec. 31, 153 (1) 13-16
-
Use and maintenance handbook, NycoCard READER II., Axis-Shield PoC AS, Oslo, Norway,2005, 5-9
Otázky do autodidaktického testu z článku: „CRP vyšetrenie v ambulancii VLD“
-
Respiračné infekcie horných dýchacích ciest sú zapríčinené:
a ) prevažne vírusmi, v 20% prípadov chlamýdiami a mykoplazmami
b) baktériami, vírusmi a zriedkavo atypickými baktériami
c) prevažne vírusmi v 80% prípadov, ostatné baktériami a inými mikroorganizmami
d) prevažne baktériami, v 20% prípadov vírusmi a pliesňami
-
Pacientom s hraničnými hodnotami CRP pod 25 mg/l a nevýrazným klinickým nálezom:
a) nevyžadujú okamžitú antibakteriálnu liečbu, vhodné je opakovane vyšetriť kontrolné CRP
b) predpíšeme ATB v dôsledku nátlaku k preskribcii, inak zmenia ošetrujúceho lekára
c) vyšetríme sedimentáciu erytrocytov, podľa výsledku rozhodneme o liečbe
d) vyžadujú vhodnú ATB liečbu a monitorovanie efektu kontrolným vyšetrením CRP
-
Pri infekčnej mononukleóze, adenoviróze, parainfluenze môžu byť hodnoty CRP:
a) pod hraničnými hodnotami, jedná sa o vírusové infekcie
b) výnimočne relatívne vysoké
c) v rozpätí 8,0 - 25,0 mg/l
d) dosahujú menej ako 8,0 mg/l
-
Referenčný CRP prístroj európskeho projektu HAPPY AUDIT vyšetruje tieto parametre:
a) C-reaktívny proteín a okultné krvácanie v stolici
b) C-reaktívny proteín a sedimentáciu erytrocytov
c) C-reaktívny proteín, D-diméry, HbA1c glykovaný hemoglobín, albumín v moči
d) C- reaktívny proteín, glykémiu, albumín v moči, okultné krvácanie v stolici
